실손 미지급 3건 중 1건은 백내장…못 받은 보험금 961만원

소비자원 3년간 실손보험 미지급 피해구제 신청 분석
지난해 보험사의 보험금 지급심사 기준 강화 후 급증

백내장 수술은 해마다 늘고 있지만, 보험사의 지급 심사 기준이 강화된 지난해 이후 관련 보험금 미지급 사례가 급증하고 있다. 게티 이미지 뱅크

보험소비자인 ㄱ씨는 지난 2008년 한 보험사의 실손보험에 가입하고 매달 4만150원의 보험료를 납입했다. 2021년 11월 백내장 진단을 받은 ㄱ씨는 의사의 권유에 따라 인공수정체삽입 수술 뒤 보험금 810만원을 보험사에 청구했다. 하지만 보험사 쪽은 “세극등현미경 검사 결과가 없다”며 불필요한 백내장 수술로 판단해 보험금 지급을 거절했다.

보험사가 백내장 수술에 대한 보험금 지급심사 기준을 강화한 이후 실손보험금을 받지 못하는 사례가 크게 늘어난 것으로 나타났다. 지난해 보험사들은 “정밀하지 못한 약관으로 일부 의료기관에서 과잉 진료를 해 손해율이 높아진다”며 심사 기준을 크게 강화한 바 있다.

한국소비자원은 지난 3년(2020~2022) 동안 접수된 실손보험 미지급 관련 피해구제 신청 사례 452건을 분석한 결과, 33%에 해당하는 151건이 백내장 수술 관련 내용이었다고 11일 밝혔다. 이 가운데 92.7%(140건)는 지난해 접수됐다. 2020년은 6건, 2021년은 5건에 그친 것과 견주면 폭증한 수준이다.

보험사가 보험금 지급을 거절한 사유로는 ‘경증의 백내장이므로 수술 필요성을 인정할 수 없다’(67.6%)가 가장 많았다. 이어 ‘부작용이나 합병증 등이 확인되지 않아 입원 필요성을 인정하지 않는다’(23.8%) 등이었다.

미지급 실손보험금 규모도 상당했다. 실손보험금 관련 분쟁 액수를 확인할 수 있는 137건 가운데 미지급액이 ‘1천만원 이상’인 경우가 66건(43.2%)이었고, ‘500만원 이상 1천만원 미만’이 58건(42.3%), ‘500만원 미만’이 13건(9.5%) 순이었다. 소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 약 961만원에 달했다.

국민건강보험공단의 통계를 보면, 백내장 수술 건수는 2019년 68만9천여건에서 2021년엔 78만1220건으로 증가했다. 소비자원 관계자는 “백내장 실손보험금 관련 분쟁을 예방하기 위해 수술 전 보험사의 지급 기준을 확인하고, 백내장 관련한 객관적 검사 결과 자료를 확보하는 것이 좋다”고 당부했다.

미지급 사유별 현황. 자료: 한국소비자원

유선희 기자 [e-mail]