응급환자 아닌데 응급실 가면 내년부터 실손보험금 못받는다

금감원, 보험 보장범위 축소
기존 가입자는 대상서 제외

내년부터 실손의료보험에 가입하는 사람들은 의사 소견과 무관하게 자의적으로 입원할 경우 실손보험금을 받을 수 없다. 또 응급환자가 아니면서 대형 종합병원 응급실을 이용했을 때 내는 응급의료관리료도 보장 대상에서 제외된다.

금융감독원은 이런 내용을 담은 실손의료보험 표준약관 개정안을 내년 1월부터 시행한다고 8일 밝혔다. 기존 가입자는 해당되지 않고 개정안 시행 이후 실손보험에 가입하는 사람들에게만 적용된다.

개정안은 우선 의사가 통원치료가 가능하다고 했는데도 환자가 마음대로 입원하면 실손보험에서 의료비가 보장되지 않는다는 점을 명확하게 규정했다. 현재는 보장 제외 사유로 ‘피보험자가 의사 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우’만을 규정하고 있어, 임의로 입원해 보험금을 받으려는 이른바 ‘나이롱환자’를 양산하는 원인이 됐다.

비응급환자가 전국의 43개 상급종합병원 응급실을 이용할 때 발생하는 비용도 보장하지 않기로 했다. 국민건강보험이 상급종합병원 응급실에 환자가 몰리는 것을 막기 위해 비응급환자에 대해선 6만원 안팎의 응급의료관리료 전액을 물리도록 하는데, 실손보험이 이를 보장해 주고 있어 제도의 실효성이 떨어진다고 판단한 데 따른 것이다. 그러나 상급종합병원이 아닌 병원의 응급실을 이용할 때 생기는 의료비는 계속 보장한다.

또 구강, 혀, 턱 관련 질환에 따른 치과 치료와 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여, 요실금을 제외한 비뇨기계 질환을 보장 항목으로 명확히 하기로 했다. 지금도 보장이 가능하지만, 약관에 명확하게 기재돼 있지 않아 소비자가 보험금 청구를 포기하거나 일부 보험사가 보험금을 지급하지 않는 현실을 고려했다.

이밖에 증상이 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환에 대한 보장, 퇴원할 때 치료 목적으로 처방받은 약제비의 입원의료비 포함, 입원의료비 보장기간 확대, 불완전판매에 따른 실손의료보험 중복가입 시 계약 취소권, 국외 장기체류자의 실손의료보험료 납입 중지 제도 등도 표준약관 개정안에 반영했다.

김수헌 기자 [e-mail]