금감원 “치료 목적 외 백내장수술은 실손보험 적용 안돼”

대한안과의사회에 과잉진료·보험사기 방지 당부

클립아트코리아 제공

금융감독원이 백내장수술 보험사기 조사를 강화하기 위해 특별 신고·포상제도를 운영하기로 했다. 치료 목적이 아닌 백내장 수술을 한 뒤 병원과 짜고 보험금을 청구하는 경우가 있다고 봐서다.

금감원은 5일 백내장수술 보험금 누수를 막기 위해 대한안과의사회와 공동으로 과잉수술을 억제하고 백내장수술 보험사기에 공동대응한다고 밝혔다. 금감원에 따르면 올해 들어 백내장수술을 받은 뒤 실손보험금을 청구하는 사례가 급증했다. 실손보험금 지급액 가운데 백내장수술 보험금 비중은 2020년 6.8%에서 지난해 9.1%로 늘었고 올해 2월까지 12.4%로 증가했다. 손해보험사가 올해 들어 3월11일까지 지급한 백내장수술 보험금은 2689억원에 이른다.

보험업계가 이달부터 세극등현미경검사 결과 백내장으로 확인되는 경우에만 보험금을 지급하기로 심사기준을 강화하기로 하자 그 전에 수술을 하고 보험금을 받으려는 수요가 몰렸기 때문으로 풀이된다. 금감원은 “일부 특정 병원 중심으로 보험금 청구가 급증하고 있고 과잉진료 의심사례도 나타난다”고 말했다.

금감원은 “백내장 질병이 없는데도 시력교정 목적으로 백내장수술을 받는 경우 실손보험금이 지급되지 않는다”며 “백내장수술이 불필요한 상황에서 수술을 하면 부작용 우려도 있으니 수술 여부를 신중하게 결정해야 한다”고 말했다.

금감원은 이날 대한안과의사회와 간담회를 열어 백내장수술 과잉진료 및 보험사기 대응방안을 논의했다. 금감원은 “대한안과의사회가 소속 병·의원에 허위진단서 발급 등 불법행위를 금지하고 과잉진료 자제를 당부하기로 협의했다”고 말했다.

금감원은 이달 18일부터 다음달 31일까지 백내장 보험사기 특별 신고·포상제도를 운영한다. 이 기간 접수된 제보 가운데 실제 수사가 진행된 경우 최대 3천만원의 포상금을 지급한다. 금융감독원 또는 보험회사의 보험사기신고센터로 제보하면 된다.

이경미 기자 [e-mail]