도수치료·비타민주사·필라테스까지 너도나도 ‘보상’…실손보험은 ‘골병’

치료용 명분으로 실손보험 처리 급증
정형외과 진료 압도적…손해율도 껑충
손보협회, 개선 방안 국회에 건의

아이를 출산한 뒤 허리와 목, 어깨에 지속적인 통증을 느끼던 김아무개(35)씨는 정형외과에 갔다가 의사로부터 ‘운동치료’를 권유받았다. 의사는 “평소 자세가 바르지 않은데다 출산 뒤 살이 쪄서 증상이 악화하고 있으니 다이어트도 할 겸 메디컬 필라테스를 해보는 게 좋겠다”고 제안했다. 진료실 옆엔 운동치료실이 딸려 있었다. 상담실장은 “치료용 필라테스는 기구를 이용한 도수치료(맨손으로 하는 통증 치료)의 일종이라 실손보험 처리가 된다”며 “일대일로 치료를 받으면 회당 10만원인데, 최소한 10회는 받아야 차도가 있을 것”이라고 말했다. 김씨는 지금까지 납입한 실손보험 혜택을 볼 기회로 여겨 1주일에 두 차례씩 필라테스 치료를 받기로 결정했다.

실손 의료보험 손해율 추이

최근 실손보험 처리가 되는 운동요법이라며 환자들에게 ‘치료용 필라테스’를 권하는 병원이 늘고 있다. 이들 병원은 주로 누리집 광고를 통해 환자를 끌어 모은다. 그러나 정작 실손보험 처리를 할 땐 도수치료 명분으로 영수증을 끊어주는 경우도 많다. 비타민·태반·마늘 주사 등 각종 주사요법과 도수치료에 이어 필라테스가 실손보험을 멍들게 하는 요인이 되는 게 아니냐는 우려가 나올 정도다.

하루종일 컴퓨터를 사용하는 탓에 목에 잦은 통증을 느끼던 이아무개(37)씨 역시 한 의원급 정형외과를 찾았다가 필라테스를 권유 받았다. 엑스레이를 찍은 뒤 ‘거북목 증상과 염좌’라고 진단을 내린 의사는 실손보험에 가입했으면 도수치료와 필라테스 치료를 함께 받으라고 권했다. 이씨는 “의사가 ‘거북목 치료와 함께 체형교정까지 할 수 있으니 1석2조’라고 해 솔깃했다”고 말했다.

이런 마구잡이식 실손보험 처리가 가능한 건 진료비가 10만원 이하일 경우 따로 진단서가 필요 없기 때문이다. 설령 10만원이 넘는다 해도 ‘염좌’, ‘거북목으로 인한 만성 통증’등의 소견과 함께 ‘도수치료를 비롯한 운동요법’이라는 처방을 적으면 보험사가 보험금 지급을 거부할 명분이 없다.

한 보험회사 관계자는 “필라테스까지 치료용이라는 이유로 보험 처리를 하니 실손보험 손해율(거둔 보험료 대비 지급한 보험금 비율)이 높아지고 결국 선량한 가입자들의 보험료가 상승할 수밖에 없다”며 “건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목에 대한 관리 기준이 없어 과잉진료를 막을 도리가 없다”고 하소연했다.

보험연구원 자료를 보면, 실손보험 손해율은 지난 2009년 103.3%에서 2010년 106.4%, 2011년 109.9%, 2012년 112.3%, 2013년 119.4%로 꾸준히 증가하고 있다. 또 규모가 적은 병원일수록 실손보험 적용을 많이 하는 것으로 나타났다. 건강보험의 경우 내과(31.3%) 진료 건수가 가장 많지만, 실손보험은 정형외과(28.5%)가 내과(14.8%)를 압도하는 현상을 보였다.

손해보험협회는 지난 27일 의료기관이 법정 진료비 세부내역서 사용을 의무화할 것과 건강보험심사평가원 등 외부기관을 통해 실손 보험료 심사 기준을 만들어 줄 것을 국회에 건의했다.

유선희 기자 [e-mail]