‘과잉 도수치료’ 실손보험 제외 논란

객관적 검사 결과 없고 호전 없으면
금감원 “보험금 지급 대상 아니다”
도덕적 해이·과잉진료 차단 기대

소비자단체 “특정사례를 확대해석
보험금 거절 정당화에 악용 우려”

과학적 진단과 치료 효과에 대한 판단 없이 반복적인 도수치료를 받으면 보험사가 실손보험금을 지급하지 않아도 된다는 금융감독원의 첫 결정이 나왔다. 금감원은 일부 가입자와 병원의 도덕적 해이와 과잉진료를 어느 정도 차단할 수 있을 것이라는 입장이지만, 보험소비자단체는 보험사들의 보험금 지급 거절을 정당화하는 수단으로 악용될 우려가 있다는 반론을 제기하고 나섰다.

금감원 분쟁조정위원회는 9일 40대 여성 ㄱ씨가 제기한 도수치료에 대한 실손보험금 지급 분쟁조정에서 “과잉치료는 보험금 지급 대상이 아니다”는 결정을 내렸다. 도수치료는 의사나 치료사가 맨손으로 근육을 풀어주는 통증 치료로, 그동안 과잉치료로 인한 실손보험금 과다 지급과 보험료 급등의 주범으로 꼽혀왔다.

ㄱ씨는 경추통·경추염좌 진단에 따라 지난해 8~10월까지 모두 19회(99만7700원)에 걸쳐 도수치료를 받은 뒤 보험사로부터 실손 보험금을 받았다. 이후 같은 병원에서 10~12월 추가로 총 22회(247만6000원)의 도수치료를 받았으나, 보험사가 보험금 지급을 거절하자 금감원에 분쟁조정을 신청했다.

이에 금감원 분쟁조정위는 ㄱ씨의 진료기록을 분석한 결과, 질병에 대한 객관적인 검사 결과가 없고 질병 상태에 대한 호전이 없는데도 반복적으로 치료를 시행했다며 보험금 지급 대상이 아니라고 판단했다. 비록 개별 사건이긴 하나 금감원이 도수치료의 보험금 지급 기준을 좀더 구체화한 건 이번이 처음이다. 자동차보험의 경우 도수치료가 주3회, 연간 최대 15회로 제한돼 있지만, 실손 보험은 약관상 회당 20만원 한도 내에서 180회까지 보험이 적용돼 일부 가입자와 병의원의 과잉진료 논란이 끊이지 않았다. 한 보험업계 관계자는 “몸이 조금만 찌뿌둥해도 1회에 10만~20만원이나 하는 도수치료를 받고 보험금을 청구한 뒤 보험사가 지급을 거절하면 민원을 제기하는 악성 민원인도 많았고, 이 때문에 지난해 실손보험 손해율이 129.6%까치 치솟았다”며 “이번 결정이 도수치료를 둘러싼 보험금 지급 분쟁을 해결하는 데 도움이 될 것으로 기대한다”고 말했다.

문제는 진단이나 치료 효과 등에 대해 보험사가 자의적으로 해석할 가능성을 배제할 수 없는 탓에 금감원의 이번 결정이 보험사의 보험금 지급 거절에 명분을 줄 수 있다는 점이다. 이미 보험사들은 실손보험 손해율 급등을 이유로 보험금 지급 심사를 강화하고 나섰고, 이에 따른 분쟁도 증가하는 추세다. 금감원은 “ㄱ씨 사례와 유사한 분쟁이 크게 늘어 최근 3개월 동안 약 70건이나 접수됐다”고 밝혔다.

김득의 금융정의연대 대표는 “보험사들이 이번 결정을 일종의 판례로 삼아 보험금 지급 심사를 더 까다롭게 할 것”이라며 “보험사가 애초 손해율이 높아질 수밖에 없는 구조로 상품 설계를 잘못 해놓고 그 책임을 소비자에게 떠넘기는데 금융당국이 보험사의 편을 드는 셈”이라고 비판했다. 김 대표는 “금융당국이 실손보험 정상화를 위한 태스크포스를 구성해 실손보험금 지급 기준을 만들겠다고 공언한 만큼 모두가 납득할 사회적 합의를 도출하는 것이 우선”이라고 덧붙였다.

유선희 기자 [e-mail]