실손보험금 3년간 13조원 지급…허리디스크에만 약 1조

보험개발원 2013~15년 통계…허리디스크 7.3%
25개 질병코드 중 근골격계 질환에 27.4% 몰려
“비급여 비율이 86.9% 달해 실태 조사 시급”

국민의 60%인 3000만명 이상이 가입한 실손의료보험에서 지난 3년간 지급된 보험금이 13조원에 이르는 것으로 집계됐다. 보험금이 가장 많이 나간 질병 항목은 허리디스크로 약 1조원이 지급된 것으로 나타났다.

22일 보험개발원이 지난 2013~2015년까지 3년간 손해보험과 생명보험 전체의 실손보험금 지급자료를 분석한 결과, 모두 1593개 질병에 대해 12조9855억원이 지급된 것으로 나타났다.

질병 코드별(단일 질병)로 구분할 때, 실손보험금이 가장 많이 지급된 항목은 허리디스크(추간판장애)로, 3년간 9439억원이 지급됐다. 전체의 7.3%에 해당하는 금액이다. 등 통증(4359억원·3.3%), 어깨병변(3340억원·2.6%), 요추·골반 탈구와 염좌·긴장 등 척추외상(3194억원·2.4%), 목디스크(3157억원·2.4%) 등이 뒤를 이었다.

또 전체 지급보험금의 25.7%인 3조3419억원이 상위 10대 질병에서 발생한 것으로 집계됐다. 실손보험금 지급이 일부 항목에 집중된 셈이다. 실제 이를 다시 A-Z코드의 25개 질병군에 따라 분석한 결과를 보면, 근골격계 질환(M코드)에서 지급된 실손보험금이 3조5532억원으로 가장 많은 27.4%를 차지했다. 외상(S코드)에 대해 지급된 보험금은 1조8360억원(14.1%)으로 두번째로 많았고, 악성 암(C코드)이 전체의 8.6%인 1조1162억원에 이르렀다.

문제는 실손보험금이 많이 지급된 질병군 진료에선 비급여 항목의 비중이 지나치게 크다는 점이다. 보험개발원이 한 대형 생명보험사의 2013∼2014년 실손보험금 지급자료 중 비급여 청구정보가 입력된 자료의 비급여 기록 71만9248개를 분석한 결과, 근골격계 질환의 전체 청구금액 중 비급여 항목의 비율이 86.9%에 이르렀다. 의료기관의 과잉진료를 의심할 수 있는 대목이다.

보험개발원 관계자는 “매년 급등하는 실손보험 손해율과 보험료를 안정화 하려면, 늘어나는 비급여 진료에 대한 실태조사와 함께 시장 자율에 맡겨져 있는 비급여 의료비에 대한 표준화 작업이 시급하다”고 말했다. 유선희 기자[e-mail]