병원 간 만큼 보험료 더 내고 덜 내는 ‘4세대 실손’

[내년 상반기 개편 방향]
자동차보험처럼 차등제 도입
일부 과다이용에 높은 ‘손해율’ 문제
이용 많은 가입자 최대 300% 할증
대다수는 할인 받아 “평균 10% 줄 것”
비필수·선택적 의료에만 적용키로

보장구조 급여·비급여로 분리
대부분 질병·상해 보장하는 현행 구조
오·남용 따른 보험료 인상 공동 부담
필수치료 급여 ‘주계약’ 비급여 ‘특약’
자기부담률도 각각 10%P 상향 추진

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국민 3800만명 이상이 가입해 ‘제2의 건강보험’이라고도 불리는 실손의료보험이 내년 상반기에 대폭 바뀐다. 자동차보험처럼 가입자의 특성에 따라 보험료를 할인·할증하는 보험료 차등제가 도입되고, 현재 포괄적으로 보장하는 상품구조도 큰 틀이 바뀔 전망이다. 이에 따라 새로 나올 실손보험은 2003년 실손보험 도입 이후 2009년 ‘표준화실손’, 2017년 ‘착한실손’에 이어 ‘4세대 실손’으로도 불리고 있다. 보험료는 착한실손과 비교해 약 10% 인하될 것으로 예상된다.

금융위원회와 보험연구원은 일부 의료 이용자의 과다 의료이용 등에 따른 실손보험의 높은 손해율(보험료로 받은 금액 대비 보험금으로 지급된 금액의 비율), 지속적인 보험료 인상, 가입자간 형평성 문제 등을 해결하기 위해 이번 개선안을 마련했다고 설명했다. 지난달 27일 온라인으로 개최된 ‘실손의료보험 제도 개선’ 공청회에서 공개된 개선방안을 보면, 크게 할인·할증 방식의 보험료 차등제 도입과 보장구조의 급여·비급여 분리 두가지가 핵심이다.

보험료 차등제 도입

현재 실손보험은 성·연령·직업을 고려해 보험료를 산출한다. 가입자 개개인의 의료이용량과 상관없이 보험료가 산출되기 때문에 불필요한 의료이용 발생 가능성이 크다. 이에 따라 일부 가입자의 의료 과다 이용이 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가되는 문제가 발생하고 있다. 입원의 경우 전체 가입자의 95%가 보험금 청구를 하지 않고 있는 데 비해, 전체 가입자의 2~3%는 연간 100만원 이상 청구하고 있다. 외래의 경우에도 전체 가입자의 80% 이상이 보험금 무청구자이거나 연간 10만원 미만의 소액 청구자다. 이번 개편안에서 자동차보험처럼 의료이용이 많은 가입자에게는 보험료를 할증하고, 그렇지 않은 대다수에게는 할인을 해주는 차등제를 제안한 이유다.

보험료 차등제는 필수적 치료 목적의 ‘급여’가 아닌 비필수·선택적 의료 성격의 ‘비급여’에 대해서만 적용한다. 가입자 개개인의 비급여 의료 이용량(보험금 청구)과 연계해 보험료를 책정한다는 얘기다. 연구원은 5단계와 9단계 두가지 안을 예시로 제시했다. 5단계로 나눌 경우, 비급여 청구량 상위 2%에 해당하는 가입자가 이듬해 비급여 보험료에 대해 할증을 받게 된다. 5단계에 해당하는 상위 0.4% 가입자의 할증률은 300%다. 9단계로 나눌 경우에는, 가입자의 약 17.1%가 할증을 받게 된다. 제일 높은 단계인 9단계는 가입자의 1.4%로, 할증률이 200%다. 비급여 부문 보험금을 전혀 청구하지 않은 무청구자는 전체 가입자의 약 71.5%인데, 이들은 1단계에 해당돼 5% 할인을 받게 된다. 할인·할증은 매년 산정해 다음 연도 갱신보험료에 한번만 적용된다.

다만, 불가피한 의료 이용자는 차등제 적용 대상에서 제외한다. 4대 중증질환자, 건강보험 산정특례 대상, 장기요양등급 대상 등이 여기에 해당한다.

급여·비급여 보장구조 분리

실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 환자의 본인부담 의료비를 보장해주는 보완형 상품으로, 특정 질병·상해에 대한 선별적 보상이 아니라 일부 항목을 제외하고 모두 보장해주는 포괄적인 구조로 운영된다. 대부분의 비급여 항목이 급여 항목과 함께 기본형으로 포괄 운영됨에 따라 일부 오·남용 진료에 따른 보험료 인상을 공동으로 부담해야 한다고 보험연구원은 지적한다. 착한실손의 손해율도 2017년 4월 출시 이후 빠른 속도로 상승해 지난해 하반기부터 100%를 넘어선 상태다.

정성희 보험연구원 연구위원은 “2017년 착한실손으로 개편하면서 비급여 중에서 과잉진료가 많았던 도수치료·주사료·자기공명영상진단 등 3개 항목을 특약으로 빼냈지만, 여전히 나머지 비급여는 기본형에 포함돼 있다”며 “3개 항목은 어느 정도 관리가 되고 있지만, 백내장 수술·비타민 주사제 등 일부는 기본형에 묶여있다 보니 보험료에 부담이 된다”고 말했다.

이에 따라 보험연구원은 현재의 포괄 보장구조를 급여와 비급여로 구분해 운영할 것을 제안했다. 급여는 주계약으로, 비급여는 특약으로 분리해 보험료도 각각 산출하겠다는 것이다. 비급여는 필요한 사람만 선택할 수 있게 된다.

자기부담금 상향

이번 개편안에는 의료비 중 가입자 본인이 부담하는 자기부담금을 상향 조정하는 내용도 포함됐다. 자기부담금은 2009년 표준화실손 개편 때 의료쇼핑, 오·남용진료 등의 도덕적 해이를 방지한다는 명분으로 도입됐으나 아직 그 기능이 약하다고 보험연구원은 보고 있다. 현재 자기부담률은 급여 부분은 10%와 20% 중 선택할 수 있고, 비급여는 20%로 돼 있다. 보험연구원은 급여는 20%, 비급여는 30%로 각각 10%포인트 올릴 것을 제안했다. 또한 통원 진료에서 보험금 청구가 되지 않고 본인이 부담해야 하는 진료비(최소공제금액)는 현재 8천~2만원에서 1만원(급여) 또는 3만원(비급여)로 조정하는 방안도 추진된다.

보험연구원은 보험료 할증과 자기부담률 상향 조처를 적용하면 가입자 전체의 보험료 부담은 착한실손과 비교해 평균 10.3% 줄어들 것으로 전망했다.

한편, 금융위원회는 “공청회에서 나온 의견과 추가적인 검토를 거쳐 11월 중 실손의료보험 상품구조 개편방안을 최종 확정·발표할 예정”이라고 밝혔다. 개편안에 따른 보험 상품은 내년 상반기 중에 출시될 예정이다.

박현 기자 [e-mail]

의료기술 빠르게 변하는데…‘재가입주기 5년’ 제안

2013년 이후 출시된 실손의료보험 상품은 한번 가입하면 보장내용이 15년간 그대로 유지되는 구조다. 이를 보험업계에서는 ‘재가입주기’(보장내용 변경주기)라고 부른다. 2013년 이전 실손보험 상품은 재가입주기가 아예 없어 최대 100살까지 보장내용이 처음 가입 때와 동일하게 유지된다.

보험연구원은 지난달 27일 ‘실손의료보험 제도 개선’ 공청회에서 재가입주기를 5년으로 단축할 것을 제안했다. 의료기술이 빠르게 변화하고, 정부의 공보험 정책도 5년마다 바뀌는 만큼 이에 맞춰 실손보험의 보장내용도 변경할 필요가 있다는 게 제안의 취지다.

예를 들어, 2013년 1월1일 가입자의 실손보험은 재가입주기 15년을 적용하면 2028년 1월1일 시점에 판매되는 상품으로 약관이 바뀐다. 그 사이에 이 가입자에게 특정한 질환이 생겼어도 별도로 계약 심사를 거치지 않고 자동으로 보장 내용이 바뀐다. 다만, 약관 변경 전에 보험사에서 고지를 하고, 가입자가 관련 서류를 제출하는 등 최소한의 절차를 거친다. 연구원이 제안한 것처럼 재가입주기가 5년으로 단축된다면, 내년 상반기에 가입하는 실손보험은 5년이 지난 2026년 상반기에 출시되는 상품으로 보장내용이 바뀌게 된다.

이에 대해 한국소비자원 이면상 금융보험팀장은 공청회에서 “현행 15년 주기는 라이프사이클, 의료기술, 의료정책, 보험정책의 변화 주기를 고려할 때 과다하게 길다는 데 동의한다”면서도 “실손보험이 (소비자들에게) 어느 정도 안정적이고 예측 가능한 상품으로 기능하려면 7년이나 10년, 또는 소비자들이 선택하도록 하는 게 바람직하다”고 제안했다.

박현 기자