치과 악교정수술 실손보험금 지급 거절…금감원 “부당하지 않아”

실손보험 분쟁 사례 들여다보니…

금융감독원에는 계약자의 사고 시 보험금 지급과 관련한 다양한 민원이 들어온다. 실손보험 관련 대표적인 분쟁조정 사례를 소개한다.

# 사례1. ㄱ씨는 치과에서 악교정수술 등 치료를 받은 뒤, 악교정수술은 턱관절을 치료한 것으로 생각해 보험사에 실손보험금을 청구했다. 그러나 치료비 중 요양급여에 해당하는 부분은 보험금을 받았으나, 비급여 치료비는 지급받지 못해 분쟁조정을 신청했다.

☞ 금감원은 악교정수술의 경우 질병분류상 치과치료에 해당하고, 실손보험 약관에서 치과치료 시 발생한 비급여 의료비는 보상하지 않는다고 규정하고 있어, 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

# 사례2. ㄴ씨는 안과에서 안검하수(눈꺼풀처짐증), 내사시 및 안검내반(속눈썹눈찌름) 방지를 위해 눈꺼풀 교정술을 받고 실손보험금을 청구했다. 그러나 보험사가 외모 개선 목적임을 이유로 보험금 지급을 거부하자 분쟁조정을 신청했다.

☞ 금감원은 진료비내역서상 눈꺼풀 수술이 안검하수 및 치료를 목적으로 하는 안검내반 수술까지 포괄하는 내용임이 확인되고, 치료 목적으로 눈꺼풀 교정술을 시행했다고 진단서에 기재되어 있어 보험금을 지급하도록 권고했다.

# 사례3. ㄷ씨는 목의 염좌 및 긴장 등 진단을 받고 한의원에서 비급여 치료를 받은 뒤 실손보험금을 청구했으나 받지 못해 분쟁조정을 신청했다.

☞ 금감원은 실손보험 약관에서 ‘한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비’는 보상하지 않는다고 규정하고 있으므로, 보험사의 처분이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

박현 기자