실손 청구액 가장 많은 질병은 ‘허리디스크·요통·백내장’

금감원, 지난해 실손 사업실적 현황 분석
보험사들 실손보험서 2조5천억 손해

서울 여의도 금융감독원 본부 건물

지난해 보험사들이 실손보험에서 약 2조5천억원의 손실을 본 것으로 집계됐다.

28일 금융감독원이 내놓은 2020년 실손보험 사업실적 자료를 보면, 보험사들이 지난해 거둬들인 보험료(보험료수익)는 10조5천억원, 보험금으로 지급되고 손해조사비 등으로 사용된 금액(발생손해액)은 11조8천억원이었다. 이에 따라 보험료수익에서 발생손해액과 실제사업비를 뺀 보험손익은 -2조5천억원 수준이었다.

상품 종류별로는 보험사들은 일반실손(1·2·3세대)에서 모두 손실이 발생했으며, 특히 2009년 8월 이전까지 판매된 1세대 상품의 손실 규모가 1조3천억원으로 가장 컸다. 반면, 일반실손에 견줘 계약자의 자기부담비율이 높은 노후실손과 유병력자 실손에서는 각각 17억원, 997억원의 영업이익을 냈다.

매년 큰 폭의 보험료 인상에도 불구하고 보험사의 실손보험 관련 손익을 보여주는 지표인 합산비율은 지난해 123.7%로 여전히 100%를 초과했다. 합산비율은 발생손해액과 실제사업비를 합한 금액을 보험료수익으로 나눈 값이다. 합산비율이 100%를 넘어가면 보험사가 손실을 본다는 의미다.

지난해 계약자들에게 보험금으로 지급된 지급보험금은 11조1천억원이었는데, 국민건강보험의 요양급여 중 급여(본인부담)는 4조원, 비급여는 7조1천억원이었다. 실손보험 청구금액이 가장 많았던 질병은 허리디스크로 전체의 5.5%를 차지했으며, 이어 요통(5.2%), 노년 백내장(3.8%), 어깨병변(오십견, 3.5%), 무릎관절증(2.4%) 등의 순으로 많았다.

금감원은 “실손보험 상품구조상 과잉 의료에 대한 통제장치 부족과 비급여 진료에 대한 일부 계층의 도적적 해이가 여전하다”며 “필수적인 치료비는 보장을 확대하되 보험금 누수가 심한 비급여 항목은 보험금 지급심사를 강화해나갈 것”이라고 밝혔다.

박현 기자 [e-mail]