의료쇼핑하다간 ‘보험료 폭탄’…7월부터 4세대 실손보험 도입

비급여 의료이용량 따라 보험료 최대 4배
의료비 누수 주범 ‘도수치료’ 보장 제한

클립아트코리아 제공.

7월부터 비급여 항목 의료를 많이 받으면 보험료가 최대 4배 오르는 ‘4세대 실손보험’이 도입된다. 또 급여 항목 가운데 불임 관련 질환, 선천성 뇌 질환, 피부질환 등의 보장이 확대된다. 금융감독원은 이런 내용의 실손보험 개편방안을 담은 표준약관(보험업감독업무시행세칙)을 개정한다고 30일 밝혔다.

현행 3세대 실손보험은 급여·비급여를 통합한 기본형과, 도수치료 등 비급여 3개 특약으로 구성된 상품구조다. 4세대부터는 급여를 주계약으로, 비급여 항목을 특약으로 분리한다.

비급여는 의료 이용량에 따라 보험료 할인·할증 구간이 5단계로 나뉜다. 직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 0원이면 기준 보험료 대비 5% 내외 할인하고(1단계), 0원 초과 100만원 미만이면 할인·할증 없이 보험료를 유지(2단계)한다. 직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 100만원 이상~150만원 미만이면 할증 100%(3단계), 150만원 이상~300만원 미만이면 할증 200%(4단계), 300만원 이상이면 할증 300%다.

비급여에서 의료비 누수가 가장 많다고 지적된 도수치료의 보장 범위를 제한한다. 매 10회 실시마다 병적 완화 효과가 있는 경우에 한해 추가 보장하고, 연간 최대 50회까지만 보험 청구를 할 수 있다. 비타민 주사, 영양제 등 비급여 주사제는 약사법령에 의해 신고·허가된 사항에 따라 투여한 경우만 보장한다.

금융감독원 제공

급여 부분에서는 보장 대상을 넓힌다. 습관성 유산이나 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환 보장을 확대한다. 임신 중 보험 가입 시 출생 자녀의 선천성 뇌질환 보장도 확대한다. 또 여드름 등 피부질환 가운데 심한 농양 발생으로 치료 필요성이 인정되는 경우 보장을 확대한다.

이밖에 과잉 의료 방지를 위해 자기부담률도 상향한다. 10% 또는 20%인 급여 항목은 20%로, 20% 내지 30%인 비급여 항목은 30%로 일괄 변경한다.

금감원은 4세대 실손보험 표준약관이 적용되면 보험료가 현행 3세대 실손보험 대비 약 10% 줄어들 것으로 전망했다. 금감원은 이 같은 보험업감독업무시행세칙 개정안을 누리집을 통해 예고하고 7월1일부터 시행할 방침이다.

이경미 기자 [e-mail]